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中医药是延长晚期非小细胞肺癌生存期的银钥匙

2015-11-05 23:49 阅读次数:3763

                     中医药是延长晚期非小细胞肺癌生存期的银钥匙

                 李金瀚 (南方医科大学南方医院肿瘤中心,广州510515)

非小细胞肺癌诊疗的“循证医学”,近年来已经席卷全球。美国的NCCN临床指南和紧跟其后的中国版《肺癌临床指南》也孕育而生,风靡全国。与此同时,中国的中医药或中西医结合的临床医生,也在静悄悄地进行着“中国肺癌患者中西医结合治疗”的探索,并积累了较丰富的经验。目前,已初步显露出自已的特色空间--中医药是延长晚期非小细胞肺癌生存期的银钥匙。

中医药在肺癌综合治疗中的应用类别(或称之为“结合点”),包括:①中医药与化疗结合;②中医药与放疗结合;③中医药与微创治疗结合;④中医药与生物治疗结合;⑤中医药与手术治疗结合;⑥晚期肺癌的单纯中医药治疗;⑦中医药用于肺癌的巩固性治疗。

1.中医药与化疗结合

中医药与化疗结合主要用于晚期肺癌的姑息性化疗或术后辅助化疗。中医药与化疗结合在我国已有40多年的历史。其目的是:减轻化疗药物的毒副反应,提高化疗效果,延长生存期,改善生活质量。尤其是近30年来,我国已有不少中西医结合医生通过临床实践证实:中医药与化疗结合优于单纯化疗,能给患者带来裨益。1987年刘嘉湘报告扶正法治疗122例晚期肺癌显示化疗加中药组在生存期方面明显优于单纯化疗组;1991年朴炳奎报告肺瘤平膏治疗肺癌399例,结果显示中药组在改善症状,生存质量及免疫功能方面占优;1995年李佩文报告平肺方治疗非小细胞肺癌109例,在改善症状及生存期方面中药组优于化疗组(生存期 13.7月 vs 9.2个月);1996年李金瀚报告中医药与化疗结合治疗肺癌,2年、3年生存率和中位生存期比单纯化疗组为优(P<0.05);1999年陈志峰报告中医药治疗非小细胞肺癌的荟萃分析(meta分析),提示中医药与化疗结合在稳定病情,改善症状和延长生存期方面具有优势。

近年,杨宇飞等检索了1994~2003年共231篇有关中医治疗肺癌的文章,从中挑选出13篇样本量大于90例,或60例以上设有对照组的治疗晚期非小细胞肺癌的临床研究报告,病例总数达1626例,其中,纯中医组569例,纯西医组505例,中西医结合组347例,结果显示:①纯中医组,纯西医组和中西医结合组治疗后稳定率依次为52.9~90.1%,48~79.6%,和71.2~84.7%;②中位生存期在三组中依次为8~9.3个月,5.3~9个月,10.2~13个月;③1年生存率在三组中依次为18.1~67.3%,9~40.4%,和27~69.4%;④2年生存率在三组中依次为14.2~67.3%,15.8~26.8%和37.5~56.3%。据此,可初步认为中西医结合组在疾病稳定率、1年生存率,2年生存率及中位生存期方面具有优势。周岱翰,林丽珠,罗荣城等报告影响中晚期非小细胞肺癌生存期的COX回归分析。该项研究比较中医药、中西医结合以及化疗对晚期非小细胞肺癌生存期的影响,采用前瞻性、多中心、随机、对照方法,将符合入组标准的病例按1:1:1比例分成中医组、中医加化疗组及化疗组,临床试验在6家医院同时进行。应用Kaplan-Meier法(K-M法)计算中位生存期,COX回归模型分析其影响预后因素。结果提示中医药治疗可延长晚期非小细胞肺癌的生存期,与化疗配合的中西医结合疗法可进一步提高中位生存期。

关于术后辅助治疗,林洪生教授采用多中心、大样本、随机对照、部分双盲的临床试验方法,初步证明对非小细胞肺癌完全切除术后患者,采用扶正培本为主中药(参一胶囊、益肺清化膏)辅助治疗,可以明显改善患者临床症状,提高患者卡氏评分并有增加患者体重的趋势,改善术后患者身体状况、功能状况及社会家庭状况等领域生存质量状况,调节患者NK 细胞及T细胞亚群,延长患者一年及两年生存率,并有减少患者复发与转移的趋势。

2.中医药与放疗结合

中医认为肺癌放疗时的副反应由放射性产生火热毒邪入侵而致,属“毒邪内侵”,损害肝肺脾肾等脏腑功能,耗伤机体气血津液,导致气血阴阳的失调与缺失。放疗易于伤阴,放疗后宜滋阴养血,清热解毒,用中药加以调理。 常用中药:鱼腥草,猫爪草,射干,生地,麦冬,沙参,茜草根,地骨皮,石斛,等。董红兵曾报道:肺癌患者60例,随机分成观察组30例(西医常规治疗+养阴生津方)、对照组30例(西医常规治疗)。结果:治疗后观察组总有效率90.00%;对照组总有效率60.00%。 观察组胸部X线变化改善率明显优于对照组(P<0.05)。治疗前后体重比较,观察组患者的体重增加稳定率明显高于对照组,两组比较有显著性意义(P<0.05)。治疗前后Karnofsky评分,观察组治疗后体能评分明显高于对照组(P<0.05)。结论:养阴生津方治疗非小细胞肺癌放疗后急性肺损伤,缓解症状,改善胸部X线表现,稳定体重及提高生活质量等方面均获益, 且无毒副作用。蔡红兵等报道:将92例需要接受放疗的非小细胞肺癌患者随机分为综合治疗组50例和单纯放疗组42例,综合治疗组放疗期间予以益气养阴中药口服,单纯放疗组只予以放疗,观察放疗副反应及生存质量评分并作统计学处理。结果综合治疗组与单纯放疗组比较,急性放射性肺炎、放射性食管炎、半年内复发转移以及恶心呕吐、体重减轻、白细胞降低等毒副反应的发生率均降低,患者生存质量评分提高。结论:益气养阴中药配合肺癌放疗能降低毒副反应发生率,提高患者生活质量,增强治疗信心,具有较高的临床应用价值。笔者多年来在临床实践观察到:肺癌放疗后,中医辨证常存“热毒伤阴,肺胃阴虚”,治则宜滋阴养肺,清热凉血。非小细胞肺癌放疗后常用的中药:陈皮15 法夏15 茯苓30 甘草15 当归15 生地30 黄芪15 女贞子15 莪术15 苡仁30 半枝莲20 猫爪草15 茜草根10 石斛15 麦冬20 沙参30 枸杞子15 射干15 鸡内金30 佛手15  每天一剂,水煎服。两个月为1个疗程。

3.中医药与微创治疗结合

非小细胞肺癌的微创治疗因创伤小,对病灶直接局部作用逐渐广泛应用,射频消融、氩氦刀消融、放射性粒子植入,微血管介入等不同方法各具特色。配合中医药治疗,均具协同增效。支气管动脉微血管灌注化疗配合中药治疗的研究较多,部分肺癌患者经介入治疗后肿瘤缩小,为手术切除创造了条件。有些年老体弱的周围型肺癌患者因医学原因不能开胸手术,亦不愿意接受化疗或放疗,这时,局部病灶消融结合中药治疗,有时亦收到良好的效果。笔者经治1例右肺鳞癌(周围型)老年患者,应用两次射频病灶局部消融,结合中医药治疗存活5年余,生活质量良好。电视胸腔镜手术(VATS) 具有创伤小、疼痛少、术后恢复快等优点。肺叶切除及纵隔淋巴结清扫均可顺利完成。经皮穿刺瘤体内植入125I粒子对肺癌进行近距离照射,并与中医药治疗结合,部分患者亦能受益。应该强调的是,微创治疗与中医药结合时,中药治疗要有耐心,以根据“辨证论治”与“辨病施治”相结合并注意改善症状的原则,开出富有针对性的中药煎剂处方,服药时间宜在半年以上,甚至服药1-2年或更长。

4.中医药与生物治疗结合

随着分子生物学的发展,目前已成功地应用分子靶向药物,单克隆抗体,过继性细胞免疫治疗以及树突状细胞疗法等治疗肺癌。近年来,中药的实验研究也得到发展,中药的分子生物学机理研究初步表明对肺癌的治疗作用,可直接作用于癌细胞,有直接抑制和杀伤肿瘤细胞作用。张海青等用康莱特注射液(薏苡仁提取物)治疗原发性肺癌并进行病理观察,镜下可见康莱特组多数病例的肿瘤细胞不同程度变性,表现为细胞核浓缩、深染等凋亡变化。近年来,我科在临床上已应用中医药与CIK/IL-2结合,或中医药与EGFR-TKIs (吉非替尼或厄洛替尼)结合,似乎延长了生存期,改善了生存质量。但确切结论仍有待大样本随机对照临床试验来证实。笔者随访的9例晚期非小细胞肺癌患者用CIK/IL-2+中药进行巩固性治疗的随访观察,生存期均在4年以上,其中有3例生存期在5年以上,获得治愈。

5.中医药与手术治疗结合

中医药配合手术治疗能给患者带来裨益。目前,I期、Ⅱ期和部分ⅢA期的肺癌患者仍以手术切除为主。中医认为手术可以耗气伤血,手术后患者常常表现为气血双亏、气阴两虚或脾胃失调等证,故以中药益气养阴、调理脾胃,可加速体力恢复、防止感染。另外,手术后坚持中医药扶正祛邪治疗,可以防止术后复发和转移。即使是早期的周围型肺癌(ⅠA期和ⅠB期),手术完全切除后5年生存率也只有60%-70%。如何改善预后,目前仍缺乏有效方法。临床研究证实:ⅠA期非小细胞肺癌,术后辅助化疗不仅无益,反而有害。ⅠB期非小细胞肺癌术后给予辅助化疗,比不化疗者增加了12%的复发率,也增加了死亡率。 据此,Ⅰ期非小细胞肺癌患者术后,如果没有高危因素,完全没有必要进行术后辅助化疗或辅助放疗。这给中医药治疗提供了巨大空间。邱志楠等应用“祛痰化瘀法”自拟复方仙灵脾辨证加减治疗肺癌术后患者118例。对照组手术出院后对症治疗,不采用中药治疗。结果发现中药治疗组5年生存率明显高于对照组,且临床症状和生活质量的改善都明显优于对照组。提示肺癌术后中药治疗可使病人获益。

6.晚期肺癌的单纯中医药治疗

周宇辉等人得到了科研基金项目的支持,进行了“麦门冬汤合千金苇茎汤抑制A549肺癌细胞增殖作用及其机制的研究”,结论:麦门冬汤合千金苇茎汤乙酸乙酯萃取部位能显著抑制A549肺癌细胞的生长,并通过下调EGFR/ERK信号转导通路诱导肿瘤细胞凋亡。1995年李佩文报告平肺方治疗非小细胞肺癌109例,在改善症状及生存期方面中药组优于化疗组(生存期 13.7月 vs 9.2个月);吴玉生,吴凡发表了“加味苇茎汤治疗晚期非小细胞肺癌124例疗效观察”,取得了较好疗效,延长了患者的生存期。2005年,杨宇飞,等报告:检索了1994~2003年共231篇有关中医治疗肺癌的文章,从中挑选出13篇样本量大于90例,或60例以上设有对照组的治疗晚期非小细胞肺癌的临床研究报告,病例总数达1626例,其中,纯中医组569例,纯西医组505例,中西医结合组347例,结果显示:①纯中医组,纯西医组和中西医结合组治疗后稳定率依次为52.9~90.1%,48~79.6%,和71.2~84.7%;②中位生存期在三组中依次为8~9.3个月,5.3~9个月,10.2~13个月;③1年生存率在三组中依次为18.1~67.3%,9~40.4%,和27~69.4%;④2年生存率在三组中依次为14.2~67.3%,15.8~26.8%和37.5~56.3%。据此,可初步认为单纯中医药治疗组确有一定治疗效果。林洪生报道中药治疗晚期非小细胞肺癌的疗效评价,结果提示:单纯中药治疗晚期非小细胞肺癌在改善症状,提高免疫功能和生存质量,瘤体稳定及1年和2年生存方面均优于化疗组; 程剑华,刘伟胜等近年报告:中医药全程治疗70岁以上晚期非小细胞肺癌的临床研究,结果提示中医药对这一特殊群体有可能成为主流的治疗方法之一。周岱翰等报告影响中晚期非小细胞肺癌生存期的COX回归分析。结果提示中医药治疗可延长晚期非小细胞肺癌的生存期和改善生存质量。值得一提的是,有些晚期肺癌脑转移患者,已拒绝其他治疗时,单纯中药治疗也可看到受益 。笔者治疗肺癌脑转移的经验方:陈皮15 法夏10  茯苓30  甘草10  半支莲30  猫爪草15  蜈蚣3条  守宫6  全蝎10  地龙15  天麻15  勾藤20  川芎15  白芷15  佛手15 。每日1剂,水煎服。对改善症状,延长生存期可获益。刘伟胜等报道医案:某女士,48岁,1997年12月23日右上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术,术后辅助化疗4周期。1999年10月21日,胸部CT检查发现两肺多发转移,先后给予泰素+顺铂,健择+顺铂化疗6个周期。2000年3月开始,由刘伟胜教授单纯用中医药治疗(此后已完全停用化疗),定期复查观察。至2004年8月,患者生活质量尚可,生活自理,赴云南旅游1次。复查胸部CT:两肺多发转移瘤,部分病灶稍增大,小结节增多,纵隔可见肿大淋巴结。令人感悟到晚期转移性肺腺癌应用纯中药治疗,带瘤生存4年余,并受益较好的生活质量。这是中医药个体化治疗的范例之一。

7.中医药用于肺癌的巩固性治疗

金元四大家的治瘤论述:李东桓:内伤脾胃乃成积,养正积自除;张子和:攻邪消瘤,多用“下法”;刘河涧:“热毒之患”,清热解毒治瘤;朱丹溪:“痰结聚积”,祛痰消癥。明代《景岳全书》有关肿瘤的论述:①在“积聚补虚法”曰:半虚者以用补为主,而兼散其邪。若太虚者,则全然治虚之法;②在“积聚论治”中曰:有形者曰积,无形者曰聚。“凡积聚之治,欲总其要,不过四法,攻、消、散、补。凡积坚气实者,非攻不能去。若积聚渐久,元气日虚,愈攻愈虚,则不死于积而死于攻矣”;③ 景岳在“杂证谟/痰饮”论治中曰:凡脾土湿胜,去其湿滞而痰自清,宜二陈汤为主治;④《景岳全书》中引用朱丹溪名言:“二陈汤,一身之痰都治管”。

我国现代著名中医肿瘤学家周岱翰教授论述:“临床及实验研究显示扶正补虚法论治恶性肿瘤,特别是对中晚期恶性肿瘤的治疗,可提高机体的免疫力,有效防止肿瘤转移和复发,与其他祛邪抗癌协同治疗具有减轻放化疗毒副作用及加强抗肿瘤效果的作用”。笔者完全赞成周岱翰教授的见解,并认为提高患者生存质量,延长生存时间以及中医药用于肿瘤的巩固性治疗有着不可替代的作用。笔者临床医案:患者某男,患病时年40岁。病案号:393551。患者于2005年7月因咳嗽,右胸隐痛不适,活动后气促,曾按肺结核治疗。后经我科支气管镜检查及肺穿刺活检确诊为右下肺鳞癌,伴纵隔淋巴结转移,胸膜转移及肝转移。在我科住院经化疗4周期(健择+泊尔定)后,病情明显好转(PR)。休息两周后,进行胸部三维适形放疗。尔后,应用过继性免疫治疗(CIK/IL-2),和中药治疗。坚持服用中药三年余(李金瀚处方),应用CIK/IL-2过继性免疫治疗6个疗程(每个疗程CIK细胞在100个亿以上)。多次复查病情稳定,肿瘤标志物正常。起病至今已6年余,生活质量良好,坚持上班工作。末次随访:2012年5月29日 。该患者中医辩证:肺脾气虚,夹湿。辨病:肺积,右肺鳞癌(Ⅳ期)。治则:益肺健脾,祛痰化湿。处方:陈皮15  法夏15  茯苓30  甘草15 桔梗10 瓜蒌30  黄芪 15 白术15  莪术15薏苡仁30  沙参30 半枝莲30  猫爪草15  鹿衔草15  守宫10  元胡 15    浙贝15(打)  鸡内金30  佛手15。服法:每日1剂,水煎服(煎两次,服两次,半空腹服)。每两个月为一疗程,服3-4个疗程后,酌情改为每周服5天。复诊时处方根据情况加减。2007年李金瀚报告以中药作为非小细胞肺癌巩固性治疗的临床观察。162例晚期非小细胞肺癌患者被分成两组:A组(观察组81例)在完成常规治疗后应用中医药作为巩固性治疗。根据辨证论治将非小细胞肺癌分为四型:①肺脾气虚型;②肺热痰阻型;③肺胃阴虚型;④气滞血瘀型。其中,以肺脾气虚型最为常见。按辨证与辨病相结合的原则,服用中药6-8个月以上(两个月为一疗程,连服3-4个疗程以上,医生和病人都要有耐心),随访观察。B组(对照组81例)在完成常规治疗后,不用中医药作为巩固性治疗。结果:观察组和对照组生存率及中位生存期比较,1年生存率分别为70.3% vs. 61.7%(p>0.05);2年生存率 37.0%vs.20.9% (X2=5.06,p<0.05);3年生存率 20.9% vs. 8.6%(X2=4.89,p<0.05);5年生存率 08.6% vs. 03.7%( p>0.05)。中位生存期分别为18个月 vs. 12个月 ,延长6个月。2004年,林洪生报道 : 观察112例晚期非小细胞肺癌患者,分层随机分为中药组和化疗组。两组在性别,年龄及临床分期均无明显差异,具有可比性。结果:①近期有效率中药组与化疗组分别为1.55%和19.15%;②中药组乏力、气短、汗多、纳差、咳嗽等症状好转率占优(P<0.05);③中药组NK细胞提高率为29.41%,而化疗组5.71%,(P<0.01);④化疗组比中药组生存质量下降(P<0.01);⑤肿瘤稳定以中药组为优(P<0.05);⑥中药组的1年和2年生存率分别为66.15%和12.31%,而化疗组分别为32.94%和0%(P<0.05)。提示中药组治疗晚期非小细胞肺癌在改善症状,提高免疫功能和生存质量,瘤体稳定及1年和2年生存率均优于化疗组。

8.小结

根据相关的文献复习所提供的临床试验证据及笔者临床实践的体会:在现代“循证医学”指导下,晚期非小细胞肺癌在多学科综合治疗基础上,个体化地把中医药用好,是延长晚期非小细胞肺癌生存期的“银钥匙”。值得临床关注及继续进行更深入的研究。

                                             (2012年6月收稿)


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