患者李文山（化名），男性，34岁，因“反复头痛、头晕、乏力、胸闷、气短3年，加重4日”于2013-10-10 19:43由急救车转诊入院，2013-11-10出院，共住院31天。

入院情况：患者因“反复头痛、头晕、乏力、胸闷、气短3年，加重4日”入院。既往：7岁时有左侧胫骨骨髓炎病史，手术治疗后痊愈。否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史。体格检查：血压194/132mmHg，被迫端坐体位，口中氨臭味明显，急性痛苦病容、贫血貌，颜面部苍白、大汗，口唇紫绀，双肺听诊布满湿性罗音，心率105次/分、律齐、P2>A2，腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，腹部移动性浊音阴性，肝脾肋下未触及，双下肢无明显凹陷性浮肿。舌质暗淡，苔白腻，脉滑数。辅助检查：2013年10月10日  解放军某医院  超声 双肾符合慢性弥漫性肾损害改变；血液生化BUN26.56mmol/L、Cr647.88umol/L、UA712.7umol/L、ALB33.28g/L、K2.93mmol/L、Na134mmol/L。2013年10月8日增城市新塘医院CT检查示：双侧大脑脚、下丘脑、桥脑及小脑半球密度减低，建议CT增强或MRI检查，排除炎症性病变或占位可能。

初步诊断：中医诊断：虚劳（脾肾阳虚、湿毒上逆）

西医诊断：慢性肾衰尿毒症期CKD5期

急性心力衰竭

诊疗经过：入院按肾病常规护理，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食；急查血常规、肝肾功、电解质、血糖、血脂、体液免疫、自身抗体、病毒筛查、BNP、心肌酶等；患者入院检查检验回报：血常规WBC12.4G/L、RBC3.12T/L、HGB98g/L、PLT213G/L；血生化：K3.44mmol/L、Na131mmol/L、Ca1.43 mmol/L、BUN24.9 mmol/L、、Cr609umol/L、ALB36.7g/L、CHOL5.91 mmol/L；凝血检查未见异常；BNP8287.56pg/ml、提示Ⅳ级；颅脑MRI平扫、扫描序列---Ax：T1WI、T2WI、T2/FLAIR、DWI；Sag：T2WI[检查所见]右侧内囊后肢见条带状、右侧放射冠区见类圆形异常信号影：T1WI稍低信号、T2WI及T2WI/FLAIR稍高信号、DWI高信号，边界欠清，信号略不均。双侧侧脑室周围、放射冠区、半卵圆中心脑白质见散在多发斑片状异常信号影：T1WI低信号、T2WI高信号、T2/FLAIR稍高信号、DWI呈等信号，边界清楚，周围脑组织未见明显占位效应。余脑实质形态正常，灰白质对比正常，未见明显异常信号影。小脑、脑干形态、信号未见明显异常。脑室系统未见扩大，脑沟、裂未见增宽。中线结构居中。颅骨骨质未见明显异常。双侧鼻甲肥大，鼻中隔向右侧弯曲。[印象]1、右侧内囊后肢---梗塞灶（急性期）；2、双侧侧脑室周围、放射冠区、半卵圆中心、右侧放射冠区--多发脑白质变性其中右侧放射冠区DWI高信号部分--疑脑白质变性活动期？必要时行MRI增强检查---急性脑梗塞。考虑患者病情较重，给予病重通知、建立静脉液路，并给予半卧位、高流量吸氧、硝普钠降压治疗；考虑患者病情较重，心衰与容量性高血压、高毒素相关，给予急行血液透析治疗，后患者病情逐步好转，其他对症给予硫酸氯吡格雷片口服、依达拉奉静点祎抗凝营养脑神经细胞治疗、及补钙、纠酸、规律血液透析、纠正贫血、改善微循环等治疗。未建立长期透析血液通路给予右颈内静脉长期置管术。目前患者病情好转，可以出院回当地继续血液透析治疗，请示上级医师同意后给予办理出院。

目前情况：目前一般情况可，无发热、咳嗽、咳痰，血压波动在140/70mmHg左右，经请示上级医师，准予出院。

出院诊断：中医诊断：虚劳（脾肾阳虚、湿毒上逆）

西医诊断：慢性肾衰尿毒症期CKD5期

急性心力衰竭 

急性脑梗塞

出院医嘱：一、1.低盐低脂优质蛋白饮食；2.避风寒，避免肾毒性药物；3.定期复查肝肾功、血常规、规律每周血液透析两次治疗；4.严密监测体温、尿量变化，如出现头痛、头晕、胸闷、气短、浮肿、发热等症状，即刻返院复诊。5.定期肾内科门诊复诊，不适随诊。